Asimetrías, cajas oscuras y subsidios cruzados, claves de un sistema de salud con alto gasto pero resultado ineficiente

Los números hablan: en virtud de los recursos que absorbe, medidos tanto como porcentaje del gasto estatal global como en función del PBI, el sistema sanitario argentino logra resultados por debajo de su potencial. Problemas endémicos que arrastran décadas, falta de controles y una fragmentación socioeconómica que multiplica ineficiencias hacen que parte de los fondos se licuen en duplicaciones, cruces y cortocircuitos. Así, coexisten sectores de la población con acceso a una amplia gama de estudios complejos y hotelería cinco estrellas en caso de internación —lo que no necesariamente es sinónimo de eficiencia ni de calidad—, con otros que sólo cuentan con el sistema público de acceso gratuito y prácticamente libre, pero que con frecuencia expone carencias y obstáculos en la atención.

La vicepresidenta, Cristina Fernández de Kirchner, esbozó esas falencias cuando durante un acto en La Plata antes de Navidad junto a Alberto Fernández, Axel Kicillof, Máximo Kirchner y Sergio Massa, identificó como “el primer desafío por venir” la reforma del sistema de salud, al cabo de un año en el que la atención médica ocupó el centro de la escena. 

La crítica de la vicepresidenta reactivó el espectro de una disputa que subyace en la relación del cristinismo con el peronismo en sus diferente vertientes. Uno de los pilares del sistema de salud argentino, las obras sociales sindicales, son un sinónimo del movimiento creado por Juan Domingo Perón. No por nada el 12 de enero, luego de una reunión de la cúpula de la CGT, el metalúrgico Antonio Caló, de relación cambiante con el kirchnerismo, intentó marcarle el terreno a la vicepresidenta. “Yo estoy de acuerdo con el Presidente, las opiniones son distintas. El que manda, el que tiene el bastón de mando es el Presidente y yo lo avalo; la señora vicepresidenta, por la que tengo el mayor de los respetos, tendrá que hacer la función legislativa”, señaló el jefe de la Unión Obrera Metalúrgica, de cercana relación con los hermanos Olmos, empresarios prestadores de salud y dueños del grupo de medios Crónica.

“La Argentina tiene uno de los gastos en salud per cápita más altos de la región y en términos del PBI destina alrededor del 9,5%, lo que es muy alto incluso para los estándares europeos. El problema de la salud argentino no es, en primera instancia, un problema de dinero”, dijo a elDiarioAR Daniel Maceira, director del área de Salud de la Fundación para el Desarrollo Argentino (Fundar) e investigador del Conicet y el Centro de Estudio de Estado y Sociedad (CEDES). 

Según el informe Panorama de la Salud: Latinoamérica y el Caribe 2020, elaborado conjuntamente por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) y el Banco Mundial, el gasto total en salud en los países de Latinoamérica y el Caribe es de 6,6% del PIB, inferior al 8,8% del promedio de los países de la OCDE. La Argentina se ubica por encima de ambos promedios, con un gasto sobre el PBI del 9,2%, sólo por detrás de Cuba (11,7%), Uruguay (9,3%) y Brasil (9,2%) e inmediatamente por encima de Chile (8,9%). El cómputo global no distingue entre erogaciones estatales (casi la totalidad en Cuba) y privadas (preponderantes en Chile).

Por otro lado, la Argentina tienen un gasto total en salud per cápita de US$1.907 y está quinta en el ranking de los países de Latinoamérica y el Caribe, sólo superado por Cuba (que destina US$2.484 descontada la disparidad cambiaria), Trinidad y Tobago (US$2.206), Chile (US$2.182) y Uruguay (US$2.102). El promedio de la región es de US$1.026, mientras que en los países de la OCDE escala a US$3.994. Por otro lado, el país también supera los estándares de médicos y camas de hospital por habitante de la región e incluso de los países desarrollados. 

El gasto en función del PBI indica que la Argentina debería estar a la cabeza de América Latina en cuanto a parámetros sanitarios, pero no siempre es así. Más allá de las disparidades estadísticas y la multiplicidad de factores, una comparación básica sobre la expectativa de vida brinda una pauta del déficit sanitario local. Hacia 2014, los argentinos vivían en promedio hasta los 75,9 años, algo por debajo de los colombianos (76,3), más de un año menos que los uruguayos (77,2), 2,6 años por debajo de los cubanos (78,5) y 3,6 años menos que los chilenos (79,5). El resto de América Latina se ubicaba por debajo y el promedio mundial era 71,4, según el registro de la organización Our World in Data, liderada por investigadores asociados a la Universidad de Oxford.

Tres subsistemas

La complejidad del sistema de salud argentino es que está compuesto por tres subsistemas de cobertura, que a su vez cuentan con fuentes diversas de financiamiento y cuya interacción no está exenta de cortocircuitos. En casos extremos como una pandemia, la falta de una integración para maximizar los recursos disponibles queda especialmente expuesta. Por un lado está el subsistema público, que se financia a través de recursos de los Estados nacional, provinciales y municipales. Por otro, las obras sociales, que son alrededor de 300 y se sostienen con aportes y contribuciones salariales y, en tercer lugar, el subsistema privado, que se nutre de los gastos de bolsillo de las familias. 

Según las últimas estimaciones oficiales disponibles, publicadas en noviembre de 2019 por el Ministerio de Salud, del gasto total que se hace en salud en el país, la gran mayoría va al sistema de la seguridad social, que incluye a la multitudinaria PAMI y atrapa el 41,8% de los recursos. Atrás viene el sistema privado, que mueve el 29,5% de ese gasto y en tercer lugar el sistema público, que explica el 28,7%.

A la fragmentación general, que se traduce en los hechos en una segregación socioeconómica administrada por el mercado, se suma la división interna de cada subsistema. La salud pública, por ejemplo, se encuentra en gran parte descentralizada en las 24 provincias, que son las encargadas —según detalló Maceira— de generar y administrar $8 de cada $10 utilizados por el régimen netamente estatal, contra los $2 que aporta Nación. 

A diferencia de lo que sucede con la educación, que también está descentralizada, no existe una ley marco que organice y defina la responsabilidad de cada actor y los sistemas de salud provinciales terminan por replicar las desigualdades de los territorios en que se ofrecen, generando brechas en el gasto por persona entre provincias ricas y provincias pobres. 

El Ministerio de Salud calcula que 15,3 millones de personas (34,8% del total) no tienen cobertura de obra social o privada y se atienden exclusivamente en el sistema público. Sin embargo, se estima que el 30% de las prestaciones que proveen los servicios públicos son recibidas por personas que tienen algún tipo de cobertura de seguros de salud. 

Se estima que el 30% de las prestaciones que proveen los servicios públicos son recibidas por personas que tienen algún tipo de cobertura de seguros de salud

De esta manera el sistema público “subsidia”, por ejemplo, a obras sociales que ofrecen una cobertura insuficiente o incluso a usuarios de prepagas que se encuentran fuera de su área de cobertura o que por algún motivo recurren al sistema público. “Vienen personas con OSDE 310 a hacerse el hisopado para viajar a Dubai”, ejemplificó una médica del Hospital Rivadavia. Si bien existen mecanismos para recuperar esos servicios prestados, son muy ineficientes y los valores reintegrados rondan el 15% o 20% de lo que se gasta, según fuentes del sector. 

Ese mismo subsistema estatal es el que brinda una atención interdisciplinaria en casos graves y complejos que derivan las obras sociales o “abandonan” las prepagas, acusadas en ocasiones de volcar más atención a la hotelería que a los servicios médicos. En el medio, puede ocurrir que un paciente de bajos recursos con una dolencia regular padezca meses o años de dificultades y desaliento para obtener una atención eficiente en un hospital público.

Otra modalidad de “subsidio cruzado” es la que llegó junto con el fenómeno de “descreme” de las obras sociales iniciado en la década de 1990, cuando se permitió a los afiliados optar por una cobertura u otra. En los planes, un trabajador de un supermercado podía optar por afiliarse a la obra social de árbitros de fútbol, y todas las variantes posibles. Ello se tradujo en una tendencia de la población asalariada de mayores ingresos a buscar cobertura de prepagas a partir de la derivación de sus aportes de obras sociales y, en algunos casos, el pago de una diferencia, opción limitada para los trabajadores de sueldos más bajos, porque el porcentaje sobre su salario los obligaría a abonar un extra mucho mayor. Según el diputado de extracción sindical Facundo Moyano, quien presentó un proyecto para intentar limitar los recursos transferidos de un sector al otro, los trabajadores de sueldos altos van a las prepagas y en las obras sociales les quedan los de menores aportes, con los grupos familiares más numerosos.

También se desperdician recursos en los casos de personas con doble cobertura. “Cada vez que se concreta cualquiera de estas tres situaciones se está disolviendo la responsabilidad por la salud del ciudadano y se afecta el desempeño al interior de cada subsistema”, sintetizó Sofía Olaviaga, exdirectora de Articulación de Coberturas Públicas Jurisdiccionales en el Ministerio de Salud de la Nación y actual coordinadora de Salud en la Fundación para el Desarrollo Argentino (Fundar). 

El universo de las obras sociales —que cuenta con aproximadamente 27,6 millones de afiliados y cubre al 62% de la población— también tiene sus propias desinteligencias internas. Son 300 pero sólo 20 dan cobertura al 50% de los afiliados, y las brechas de recursos disponibles entre obras sociales de altos y bajos ingresos es de 5 a 1. “Algunas tienen 10.000 afiliados y no pueden afrontar ni un tratamiento de conducto”, señaló una fuente del sector.  Ocurre que la virtual comercialización de los pases entre obras sociales hace que los trabajadores de gremios con menores ingresos se queden agrupados en entidades que reciben aportes bajos. 

Para equilibrar los desajustes existe un Fondo Solidario de Redistribución (FSR) al que va el 15% de los aportes que todas recaudan. Ese fondo fue el eje de un largo conflicto con OSDE, que aunque nació como una obra social de empleados jerárquicos, se desentendió durante décadas de ese fondo. El Estado demandó a OSDE y a otras obras sociales por los aportes no hechos desde la década de 1990 y, tras 20 años de juicio, finalmente en septiembre de 2017, durante el Gobierno de Mauricio Macri, se acordó deponer las acciones judiciales a cambio de que la prepaga le pagara al Estado $8.000 millones en 120 cuotas.

Es muy posible que una reforma sanitaria apunte a reorganizar el sistema de obras sociales, lo que toca una fibra sensible, fuente de permanente tensión entre los sindicatos y el Gobierno y pone en juego una caja de alrededor de $800.000 millones anuales, según fuentes sindicales. 

En la CGT no consideran que “en lo que concierne al sistema de obras sociales hubiera que hacer modificaciones de fondo”

En diálogo con elDiarioAR, Jorge Sola, secretario gremial del Sindicato del Seguro y vocero de la CGT,  dijo que no considera que “en lo que concierne al sistema de obras sociales hubiera que hacer modificaciones de fondo”. “Creemos que todas las deficiencias que pudiera tener encuentran soluciones dentro del mismo sistema, de la misma ley, de la misma estructura. Y para cada problema tenemos una solución que ya hemos expresado con todos los gobiernos desde hace casi 15 años”, apuntó.   

La gran mayoría de las obras sociales no tienen instalaciones propias de atención y contratan clínicas, centros de diagnóstico y otras instituciones privadas, que en la Argentina representan alrededor del 60% de las prestaciones de salud. “Cuando pensamos en el subsistema privado no es sólo Claudio Belocopitt [presidente de Swiss Medical Group y de la Unión Argentina de Entidades de Salud, y socio del grupo de medios América] presentando la mirada de las prepagas; son también clínicas y sanatorios de las provincias”, apuntó Maceira. 

“Vienen personas con OSDE 310 a hacerse el hisopado para viajar a Dubai”

Dentro de este universo hay algunos jugadores emblemáticos que avanzaron en un modelo de integración vertical, como Olmos, los dueños de Crónica TV, los diarios Crónica y Buenos Aires Económico y otros medios, que a través de Grupo Basa administra 18 sanatorios, 10 policonsultorios, 9 centros de atención y tratamiento, tiene una prepaga y también laboratorio, droguería y lavandería, según consta en su web oficial. O la propia firma de Belocopitt, que además de una prepaga multitudinaria tiene 8 clínicas propias y 13 centros de atención en todo el país. 

Los intentos de reforma vienen desde Aldo Neri en el gobierno de Alfonsín y fracasan porque hay muchos poderes en juego, con mucho poder de veto

Según datos del Ministerio de Salud, el total de afiliados de empresas de medicina prepaga es de alrededor de 6 millones (13,6% del total de la población), incluyendo a aquellas personas que realizaron la derivación y complementación de sus aportes. Si bien existen alrededor de 700 prepagas y mutuales, la gran mayoría de los clientes están concentrados en unas pocas, fundamentalmente en OSDE, Swiss Medical Group, Galeno, Omint y Medicus.  

“La reforma implicaría algún mecanismo de coordinación más eficiente entre los tres subsistemas. Sin embargo, los intentos de reforma vienen desde Aldo Neri en el gobierno de Alfonsín y fracasan porque hay muchos poderes en juego, con mucho poder de veto”, opinó Olaviaga. “Es algo que necesita mucho tiempo de discusión y no se puede sacar en dos meses, más allá de que dudo que encuentres alguien que diga que el sistema así como está, funciona perfecto”.

Por otro lado, la especialista señaló que entre “el cuco de la estatización” o la generación de “un sistema único de salud” y la situación actual existe un margen amplísimo de reformas posibles que contribuirían a hacer al sistema más eficiente. Por ejemplo, mejorar el sistema de repago, generar algún mecanismo de compra conjunta de medicamentos importados para abaratar costos o establecer un fondo nacional para cubrir las enfermedades de alto costo. 

DT