La notificación de contagios diarios de COVID-19 se acerca a su fin. Informar de cada uno de los millones de casos que se han diagnosticado en España desde hace dos años, con todas sus características, es un trabajo ímprobo que ha llevado al límite a unos precarios sistemas de salud pública. El Gobierno ha impulsado un giro de guion en la gestión de la COVID-19 con el acortamiento y eliminación de cuarentenas, la limitación de pruebas solo a los entornos vulnerables y la renuncia al rastreo.
El siguiente paso “lógico”, según los expertos, es diseñar un nuevo sistema de vigilancia que permita obtener una buena fotografía de cómo se comporta el SARS-CoV-2 afinando qué información es más útil recabar en este momento de la pandemia para guiar la actuación. Así lo ha confirmado el presidente del Gobierno, Pedro Sánchez, aunque todos los epidemiólogos consultados coinciden en que habrá que esperar para aplicarlo –al menos– hasta que pase la sexta ola. El Ministerio de Sanidad no ha puesto todavía fecha pero no hay intención de que sea inmediato.
¿Por qué se debate ahora un cambio?
Los técnicos aseguran que “no hay forma humana” de continuar con una notificación universal “permanentemente” y “más si la mayor parte de actuaciones de respuesta ya no aplican”. Es tirar recursos, sostienen. “Se vigila para la acción. No se trata solo de contar contagios, de poner palitos. Tenemos que valorar si nos interesa saber que hay 5.000 o 20.000 contagios, si la mayoría son leves, o ver si los graves están aumentado”, señala la presidenta de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE), Elena Vanessa Martínez.
“No cabe duda que hay que hacer un movimiento para adaptar el sistema de vigilancia a una enfermedad en modificación para que no colapse al resto si va a estar aquí por mucho tiempo. Debe adaptarse a la magnitud del problema” , sostiene Ildefonso Hernández, portavoz de la Sociedad Española de Salud Pública (Sespas) y catedrático de Salud Pública de la Universidad Miguel Hernández.
¿Qué es una red de vigilancia centinela?
La transición no se encara desde cero. El debate lleva tiempo en el foro de los técnicos, que intensificarán las reuniones a partir de esta semana a través de la Ponencia de Alertas. Hay espejos donde mirarse y una parte del trabajo avanzada.
Desde mediados de los 90 funcionan en España las redes centinela para la vigilancia de la gripe. Son sistemas formados por sanitarios voluntarios, tanto de centros de salud como de hospitales (para los casos más graves, que se notifican por separado), encargados de identificar, a través de la sospecha clínica y de algunas pruebas en laboratorio, casos de gripe. A partir de esas muestras representativas se extrapola la situación epidemiológica a todo el territorio.
“No solo comunican el número de casos, sino que incluye información sobre la sintomatología, el estado vacunal, los factores de riesgo. Lo que se obtiene es perfectamente extrapolable. Cuando se compara la declaración individualizada de gripe que hacen algunas comunidades con el sistema centinela es coincidente”, señala Óscar Zurriaga, epidemiólogo y profesor en la Universidad de València, que valora de “éxito relativo” la implantación de este sistema en España. Otras fuentes de Salud Pública definen este sistema como una “aproximación de elevado rendimiento y poca inversión”. “Hasta ahora hemos ido actuando con lo poco que teníamos”, añaden.
¿En qué comunidades funciona?
Esta manera de vigilar opera en todas las comunidades autónomas salvo en Murcia y en Galicia, de manera que no hay una “cobertura total de todo el territorio nacional”, indica Zurriaga, pues su puesta en marcha no es obligatoria.
En la temporada pasada (2020-2021), el sistema fue modificado para monitorizar no solo la gripe sino las infecciones respiratorias agudas (IRA), lo que incluye también el coronavirus o el virus respiratorio sincitial, a instancias del Centro Europeo para el Control y la Prevención de Enfermedades (ECDC, por sus siglas en inglés) ante el desborde de los procedimientos de vigilancia.
En algunas comunidades ya han implantado este sistema conjunto en paralelo a la notificación exhaustiva de cada caso de COVID-19. En atención primaria lo han iniciado Andalucía, Catalunya, Melilla y La Rioja, aunque recientemente se ha unido Extremadura; en hospitales, también Aragón, Baleares, Galicia, Castilla y León, Madrid y Murcia. “Aunque debería estar completo para el inicio de la siguiente temporada (finales de 2022), el sistema de vigilancia de las infecciones respiratorias (IRA) tardará en desarrollarse. La evolución de enfermedad y sobre todo con la menor gravedad actual de la infección por SARS-CoV-2 hace que sea necesario replantearse a corto plazo qué hay que vigilar respecto a esta infección al menos hasta que el otro sistema no esté en marcha”, indica Martínez.
Los sistemas centinela previos a la pandemia, subrayan los epidemiólogos consultados, quedaron arrasados por la exigencia de trabajo que supone notificar todos los casos de coronavirus y por el traslado de los médicos centinelas a otros servicios por la reorganización que impuso la atención a la COVID-19.
¿Cuál es el mejor momento para dar el paso?
Los expertos coinciden en que la aplicación del nuevo sistema tendrá que esperar al menos hasta que pase la sexta ola. “En estos momentos, en plena onda, intentar montar un sistema centinela en primaria sería muy complicado. Sabemos que hay infranotificación de casos. Muchos no están pudiendo ser comunicados porque el sistema está desmadejado: no solo atención primaria sino Salud Pública”, expone Zurriaga, que comparte una sensación ambivalente de “sí pero no”, consciente de que “no se puede seguir mucho tiempo con esta marcha” pues se bloquea la vigilancia de otras enfermedades.
Sí hay consenso en que es buen momento para diseñarlo. “Hay que darle una vuelta al diseño teórico, aunque lo complicado será el despliegue, hacen falta recursos”, anticipan fuentes de Salud Pública cercanas al debate entre Sanidad y las comunidades.
Por el momento no se ha definido un calendario para hacer la transición. “Es momento de reflexionar y discutir para vigilar bien, ser capaces de detectar cambios, actuar en condiciones... ”, añade la presidenta de la Sociedad Española de Epidemiología.
¿España puede hacerlo sola?
No. “Es una cuestión gradual que debe hacerse en coordinación con órganos supranacionales, con el Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades y con la OMS, para que haya homogeneidad de vigilancia”, afirma Hernández, también ex director general de Salud Pública del Gobierno. Los sistemas deben “estar armados” y en España, agrega el epidemiólogo, es necesario “preparar una buena transición”.
“Tendría que estar de acuerdo todo el mundo en que se admiten diferentes sistemas o todos el mismo. A nivel nacional y supranacional. No estamos para proponer un cambio la semana que viene”, considera Zurriaga.
¿Qué beneficios y qué dificultades tiene una red centinela?
Un sistema con muestras permitiría aliviar una parte de la sobrecarga de la atención primaria, de la Salud Pública y de los laboratorios de microbiología, apunta Martínez.
Ildefonso Hernández cree que una red centinela aporta datos de “mayor calidad” que pueden ser complementados con “vigilancia virológica” para medir no solo la incidencia sino identificar los virus circulantes. “El resultado es de alta calidad, más que en un sistema pasivo en el que participan médicos que acaban hechos polvo. Con un mayor esfuerzo concentrado, mejoras la calidad sin hacer que todo el sistema esté involucrado”, sostiene. “Esperamos no quemarlos”, agrega a renglón seguido. En algunas comunidades, a los sanitarios voluntarios se les recompensa con incentivos como días libres.
Las dificultades tienen que ver con crear una muestra representativa que permita una extrapolación fiable y lograr reunir a los voluntarios necesarios.
¿Qué información se recabaría de cada caso y quién lo haría?
El nudo gordiano de la cuestión es delimitar qué información se va a recabar de cada caso, sostienen los epidemiólogos. “Estamos estudiando los sistemas centinelas que ya tenemos en marcha para ver si se pueden usar en las siguientes ondas aprovechando lo que ya hemos aprendido”, apuntan fuentes cercanas al diseño de la nueva red de vigilancia. El objetivo, añade, es “compatibilizar modelos”. “Por ejemplo, cruzar bien la información con el registro de vacunados, seguir midiendo la ocupación, la morbilidad, la genómica...”.
La epidemióloga Elena Vanessa Martínez considera que habría que discutir “los tipos de centinela”. “Probablemente estaría bien un combinado de médicos, hospitales e incluso pacientes centinela”, apunta. La red de vigilancia actual de las infecciones respiratorias graves, que complementa a la de las agudas, incluye en ocasiones a hospitales completos para monitorizar los casos más complicados.
¿Un cambio de sistema implicaría el fin de los aislamientos?
Este asunto todavía no se ha debatido en el seno de la Ponencia de Alertas. Es precipitado, opinan algunos técnicos, tras reducirse los confinamientos de diez a siete días para los positivos y eliminarse las cuarentenas de contactos si están vacunados.
“Una cosa es la vigilancia y otra el manejo de los casos. Es algo que se podría replantear en el futuro en función del tipo de caso”, concluye Martínez. Los médicos seguirán atendiendo a los pacientes con los protocolos y tratamientos que estén en vigor en cada momento.