“Así es la vida tras el confinamiento y las vacunas”, decía un tuit reciente en el que se observaba a decenas de jóvenes disfrutando de los bares de Tel Aviv (Israel) a pesar de que la incidencia del SARS-CoV-2 doblaba a la española. Hoy más del 50% de los israelíes recibieron ambas dosis de la vacuna contra la enfermedad. Los sueros nos obligarán a reorientar la gestión de la pandemia, pero, al mismo tiempo, nos recuerdan la necesidad de extremar las precauciones.
“Estimamos que la vacunación por sí sola es insuficiente para contener el brote”, aseguraba un estudio publicado en The Lancet Infectious Diseases la semana pasada y basado en modelos matemáticos con datos de Reino Unido. “Para todos los escenarios investigados nuestras predicciones subrayan los riesgos asociados con una relajación temprana o rápida de las medidas no farmacológicas”.
Dicho estudio advertía de que eliminar todas las medidas contra el Covid-19 una vez termine la campaña de vacunación provocaría más de 20.000 muertes en Reino Unido antes de enero de 2024. Esta cifra podría rozar o incluso superar los 100.000 fallecimientos, dependiendo del escenario analizado. Además, vaticinaban que el número básico de reproducción (R) sería de 1,58 aunque se alcancen coberturas poblacionales altas.
El director del Observatorio de Salud Pública de Cantabria, Adrián Aginagalde, ve esperable que sigamos con la mayoría de las medidas de prevención, incluso cuando termine la campaña de vacunación. “Distancia, mascarilla en interiores, higiene de manos, reducción de aforo… todo lo que disminuya el riesgo probablemente se mantenga”. Fontán añade, por supuesto, los aislamientos y las cuarentenas, que junto al rastreo seguirán mientras se considere oportuno como ya se hace con otras enfermedades como la tuberculosis.
“Sabemos que solo un 15% de seroprevalencia ya tiene un impacto asistencial importante, que la estrategia de vacunación que se está siguiendo disminuye las necesidades entre los más frágiles”, explica Adrián Aginagalde. Sin embargo, y a pesar de las medidas de prevención y control establecidas, matiza que “hasta que no alcancemos coberturas poblacionales muy elevadas el riesgo existe”.
El epidemiólogo de la Universidad de Harvard Miguel Hernán lanzaba una advertencia similar en un tuit reciente. “Incluso con el 50% de los mayores vacunados, la transmisión descontrolada de SARS-CoV-2 puede sobrepasar el sistema sanitario”, explicaba. Entre el optimismo de los jóvenes israelíes y el pesimismo de los modelizadores británicos, ¿cómo cambiarán las vacunas la gestión de la pandemia?
El MIR de Medicina Preventiva Mario Fontán considera que a corto plazo los niveles de ingresos hospitalarios no serán “asumibles”, aunque la vacunación de los grupos de riesgo llegue a evitar el colapso. “Ha habido momentos en los que casi el 100% de los pacientes eran de COVID-19, lo que supone un problema enorme para los que requieren cirugías y cribados”, recuerda. “Todo lo que ocupa la pandemia en un hospital influye en el resto, y que un 20% de los ingresos sea por una sola patología sigue siendo impensable”.
“Creo que la vacuna no va a influir tanto a nivel poblacional”, dice Fontán en referencia a una más que posible cuarta ola, “ni siquiera si la sumamos a la inmunidad natural”. Sí considera que tendrá “un gran efecto” en determinados grupos a la hora de evitar brotes en residencias y ámbitos hospitalarios: “Es una grandísima noticia, pero en el conjunto las vacunas van a jugar un papel poco importante todavía”.
¿Cuándo cambiará este escenario? Fontán cree que, hacia finales de verano, cuando se alcance la vacunación de los mayores de 60 años, la edad a partir de la que el impacto hospitalario “es más importante”. Aun así, el virus “seguirá circulando en grupos no vacunados, porcentajes amplios de la población que trabaja y que tiene mucha movilidad y contactos” como los menores de 50 años. El médico recuerda que esto podría causar “ciertos problemas”, ya que las vacunas “no son cien por cien efectivas”.
Aginagalde calcula que “falta mucho” para alcanzar el escenario de Israel, aunque aclara que “tomar algo en una terraza ya es posible en la mayor parte de las comunidades autónomas”. Advierte, sin embargo, que las letalidades y complicaciones en personas jóvenes “siguen siendo elevadas, mucho más que una gripe”. El impacto del Covid-19 seguirá siendo mayor que el de otras infecciones respiratorias.
¿Qué pasará cuando termine la campaña de vacunación?
Una vez que una parte considerable de la población esté protegida, nos enfrentaremos a un territorio inexplorado. “No tenemos un buen modelo con el que compararnos, ni en la vacuna ni en el tipo de infección”, aclara Aginagalde. Ningún manual explica qué va a ocurrir ni cómo hacer la desescalada.
Aun así, ve “lógico” que se empiece con las medidas poblacionales que más alteran la vida diaria como las restricciones horarias a la movilidad y las reuniones. “Son las primeras cuya intensidad habría que disminuir, pero no significa que desaparezcan”, comenta Aginagalde. Sí cree que las vacunas las harán “más locales y específicas” según se observen aceleraciones en la transmisión o situaciones más extraordinarias como brotes en bolsas de no vacunados. En este último caso, la “vacunación selectiva” alrededor de los casos puede ser la mejor herramienta.
A partir de ahí, la relajación continuaría con otros aspectos como la actividad comercial, prácticas deportivas y reuniones en espacios privados. Aginagalde también considera “probable” que queden “muy libres de normas” las actividades en exteriores.
Fontán cita las guías de los CDC sobre qué pueden hacer las personas vacunadas como ejemplo de escenario futuro. “Todo irá virando de la obligación a la recomendación, para que no se descontrole, pero dejándolo en manos de la responsabilidad individual”. Aun así, defiende que la relajación de las medidas debe tener en cuenta quiénes son más vulnerables al Covid-19 entre los no vacunados: “Habrá grupos que, por desigualdad, no tengan acceso a la vacuna y habrá que hacer un esfuerzo extra para que nadie se quede fuera”.
Aginagalde asegura que la famosa R es un indicador “de monitorización” para “comparar la evolución de la pandemia, la aceleración y el crecimiento rápido de casos” y añade que “no es un buen reflejo del número de casos que genera cada infectado”. Además, “es una medida muy poblacional que se puede disparar a pesar de tener una gran cobertura [vacunal]”. Por todo eso piensa que, tras las campañas de vacunación, “tendrán más peso las coberturas y los fallos vacunales”.
“Cuando los hospitales no se colapsen y las cifras sean más manejables habrá que plantearse si buscamos la eliminación o si asumiremos que como especie estamos expuestos a patógenos y que lo que nos preocupa es su impacto social”, opina Fontán sobre el largo plazo. Se pregunta si las vacunas acabarán con “el afán por el cero COVID –la eliminación completa del virus–, que es algo que no hacemos con otras enfermedades”. Cree que, llegado ese punto, importará menos si las vacunas son esterilizantes o no.
La mal entendida inmunidad de grupo
Se ha escrito mucho sobre si es posible alcanzar la inmunidad de grupo y, en caso afirmativo, qué porcentaje de la población debe estar protegida para ello. Un reciente artículo de Nature resumía cinco motivos por los que esta podría no llegar nunca: a la incertidumbre sobre si las vacunas previenen la transmisión, añadían el papel de las variantes, el reparto no equitativo, la duración de la inmunidad y el comportamiento de las personas vacunadas.
“La inmunidad de grupo es bloquear la transmisión y no es el escenario al que vamos”, dice Aginagalde. “Vamos a un escenario de gran contención de la enfermedad, que no es exactamente lo mismo”. El epidemiólogo considera que existe una gran confusión entre la población sobre este término.
“Se ha confundido la inmunidad de grupo con el momento en el que las vacunas reduzcan mucho el impacto asistencial y permitan desactivar algunas medidas”, explica Aginagalde. Aunque es esperable que observemos lo segundo este año si alcanzamos coberturas del 70%, no está tan claro que lo primero llegue a suceder. “Las infecciones respiratorias agudas tienen obstáculos muy grandes [para alcanzar la inmunidad de grupo]”.
Se refiere a los denominados postulados de Fox, cuatro normas que debe cumplir todo patógeno para que la transmisión se bloquee: infectar a un único huésped (no a otros animales), transmitirse por contacto directo, inducir inmunidad sólida y existir una distribución al azar de la población.
El SARS-CoV-2 no solo no cumple los postulados de Fox, sino que surgen circunstancias por las que parecen cumplirlos menos“, añade Aginagalde en referencia a la aparición de nuevas variantes y reservorios animales que podrían ”modificar mucho“ el escenario. ”Mejores vacunas podrían ayudar, pero se supone que la desventaja de los coronavirus es que no generan inmunidad para siempre“.
“La gente se imagina ese 70% como el momento en el que la pandemia estará controlada, pero esto tiene que ver más con un fenómeno social que con cifras”, dice Fontán. “La inmunidad de grupo en enfermedades como sarampión y tosferina se construye tras muchas décadas vacunando a cohortes de recién nacidos”. Por eso “no sabemos hasta qué punto ese 70% será equiparable”. Mientras esperamos a que llegue ese porcentaje soñado, gracias a las vacunas nos enfrentaremos a la cuarta ola un poco menos solos.