Brecha social y geográfica y un fuerte déficit de gestión: por qué el sistema de salud está “fragmentado” en la Argentina

Una mujer llega a dar a luz a un hospital público de Formosa. Le piden que lleve el clamp para sujetar el cordón umbilical del bebé, una vía para el suero, aguja. Si el parto es por cesárea, lo que debe procurarse es una aguja raquídea y la anestesia para una epidural; en el hospital no hay nada de eso. Tal vez no puede comprar los insumos entonces los médicos hacen, una vez más, una colecta entre ellos para poder llevar adelante el procedimiento. Muchos kilómetros al sur, en Chubut, una mujer llega a un hospital público para dar a luz y no solo puede atravesar el proceso de manera gratuita, sino que en el mismo hospital puede acceder a demanda a implantes anticonceptivos, DIUs o una operación de ligadura de trompas. 

Los dos escenarios, verídicos, son relatados por la médica ginecóloga Stella Manzano, que en sus casi 40 años de carrera vivió y trabajó en distintas localidades de cinco provincias: Córdoba, Buenos Aires, Salta, Formosa y Chubut, donde actualmente se desempeña en el hospital zonal de Trelew. Si bien ambas situaciones no son contemporáneas sino de las épocas en que Manzano trabajaba en cada uno de los lugares y pueden variar en la actualidad, sirven para ilustrar algo que es evidente para quienes trabajan en salud: la atención que recibe un paciente del sistema público varía abismalmente dependiendo en qué parte del territorio se encuentre. Cambia de provincia a provincia, de municipio a municipio. 

Pero las brechas no aparecen solo en el sistema público. Dos personas pueden tener experiencias de atención muy diversas dependiendo de cuál sea su obra social, aun cuando todas están regidas por el mismo marco normativo y obligadas a las mismas cosas. Incluso para los afiliados de una misma obra social la cobertura puede variar, dependiendo de su categoría laboral.  

Esto se puede explicar con una palabra, que comenzó a resonar a partir de la pandemia: la “fragmentación” del sistema de salud argentino. Esta fragmentación, que no tiene parangón en ningún otro país de la región por más federal que sea, se da a distintos niveles. El sistema de salud argentino se puede pensar como una mamushka de varias cabezas, una suma de situaciones particulares.  

Como primera división, el sistema de salud argentino está estructurado por tres subsistemas: el público, que se ofrece a toda la ciudadanía pero es utilizado de manera exclusiva por el 26% de la población; el de las obras sociales, que cubre al 62%; y el privado, que alcanza al 12%. Los datos surgen del informe “El sistema de salud como construcción colectiva”, elaborado por Daniel Maceira, director del área de Salud de la ONG Fundar.

Cada uno de estos subsistemas tiene distinta llegada a los grupos de población. Si se dividen a los habitantes argentinos en quintiles por ingresos se advierte que en el quintil de menores ingresos el 62% se atiende solo en el sistema público y gratuito y apenas el 3% tiene acceso a una prepaga. El 34,7% restante está cubierto por obras sociales. En cambio, si se mira al quintil de mayores ingresos la cantidad de personas que se atiende en el sistema público baja a 5%, mientras que la cobertura de prepaga escala al 29%. 

Sobre la fragmentación general del sistema se suma la fragmentación interna de cada subsistema. En los 90 la Argentina descentralizó su sistema público de salud y actualmente las 24 provincias son las encargadas de generar y administrar $8 de cada $10 utilizados por el régimen netamente estatal, contra los $2 que aporta Nación. Algunos centros de salud son gestionados por los municipios, lo que genera fragmentación incluso al interior de cada provincia. 

A diferencia de lo que sucede con la educación, que también está descentralizada, no existe una ley marco que organice y defina la responsabilidad de cada actor y los sistemas de salud provinciales terminan por replicar las desigualdades de los territorios en que se ofrecen. Siempre de acuerdo con el informe de Fundar, las provincias que más invierten en salud por persona tienen un gasto 3,5 veces mayor que las que menos lo hacen. Si se mira por regiones se advierte que cada persona con cobertura pública tiene el doble de recursos en el sur que en el norte del país. 

En paralelo al subsistema público opera el subsector de seguridad social, conformado por unas 350 obras sociales (nacionales y provinciales) y el PAMI, gran parte de ellas bajo la tutela regulatoria de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS). La SSS define el contenido del Programa Médico Obligatorio (PMO), que es la garantía explícita de prestaciones que deben ser brindadas por estas organizaciones. 

A pesar de que existen actualmente mecanismos de compensación entre obras sociales nacionales —el Fondo Solidario de Redistribución y el Sistema Único de Reintegros para enfermedades de alto costo—, la gran cantidad de instituciones de muy dispar tamaño, aporte promedio y capacidad de gestión hacen imposible considerar que existe igual cobertura.

Solo 20 de las 300 obras sociales nacionales que dependen de la SSS representan al 50% de la población de este subsistema. Aproximadamente un tercio tiene menos de 2.000 afiliados y los recursos disponibles para obras sociales con altos ingresos son casi once veces más que los de obras sociales con bajos ingresos. “Algunas son modelos de eficacia, mientras otras no cuentan con capacidad de gestión y atención y derivan muchas veces a sus afiliados/as al subsistema público”, resume Maceira. 

Cuando sacó su monotributo, Martina consultó entre sus amigos qué obra social tenían y qué tan bien funcionaban para tomar la decisión de cuál elegir. Una amiga que trabaja en YPF le dijo que la obra social de la petrolera era buena porque el servicio lo preveía, en realidad, la prepaga Galeno. Así, y pese a dedicarse al rubro de la comunicación, Martina se dio de alta en la obra social de YPF, pero al momento de utilizarla se encontró con otra situación. Para ella, la misma obra social ofrecía un servicio distinto al de su amiga: no era Galeno sino otro prestador, Visitar. 

Esto se explica porque la gran mayoría de las obras sociales no tienen instalaciones propias de atención y contratan clínicas, centros de diagnóstico y otras instituciones privadas, que cumplen un papel fundamental y en la Argentina representan alrededor del 60% de las prestaciones de salud.

Parte de los recursos de las obras sociales se escurren en un fenómeno iniciado en los 90 que suele denominarse “descreme”. La virtual comercialización de los pases entre obras sociales hizo que los trabajadores de gremios con menores ingresos se queden agrupados en entidades que reciben aportes bajos, mientras que los de ingresos más altos migran a una prepaga. Esto es lo que se intentó contener esta semana con un decreto en el que el Gobierno, a pedido de la CGT, limitó el traspaso entre obras sociales. 

Tal como se ve, los subsistemas funcionan de manera autónoma pero en algunos puntos se cruzan. Se estima que el 30% de las prestaciones que proveen los servicios públicos son recibidas por personas que tienen algún tipo de cobertura de seguros de salud. “Lo vemos todo el tiempo y esta pandemia lo agudizó: gente que viene al sistema público de salud a atenderse porque no encuentra respuestas en sus obras sociales”, dice Delfina Rimoldi, médica del Hospital Sub-Zonal Materno Infantil Dr. Eduardo Oller de San Francisco Solano. Así, el sistema público “subsidia” a obras sociales y en algunos casos incluso a prepagas. Si bien existen mecanismos para recuperar esos servicios prestados, son muy ineficientes y los valores reintegrados rondan el 15% o 20% de lo que se gasta, según fuentes del sector. 

“En el hospital modular de Bernal Oeste, donde también trabajo, en el pico de las olas tratábamos de derivar por obra social porque eran camas que estaban ocupando para gente que no tenía otra posibilidad que el sistema público de salud”, agrega Rimoldi. Además, la médica dice que es algo cotidiano recibir pacientes de otras zonas. “Vienen de Florencio Varela, de Berazategui, de Almirante Brown”, enumera. Por relatos de sus colegas sabe de algunos hospitales que intentan contener la situación con carteles precarios pegados en las puertas de las guardias: “Se atiende solo a pacientes del municipio”. 

En efecto, son los ciudadanos y las ciudadanas las que gestionan de manera artesanal —e ineficiente— la integración del sistema; cruzan fronteras para atenderse, derivan aportes de obras sociales a prepagas, completan los servicios que no tienen cubiertos con el sistema público. “Esa es una alternativa clasista, que genera inequidad, porque las personas con menos recursos materiales también tienen menos recursos simbólicos y muchas veces no tienen idea de cómo sortear los obstáculos que se le aparecen”, reflexiona Manzano.  

El desafío de la integración 

Esta fragmentación, con fuertes niveles de autonomía al interior de cada subsistema, plantea un desafío de gobernanza del sistema de salud, lo que quedó expuesto de manera brutal por la pandemia. Se puso explícitamente sobre la mesa cuando, en diciembre pasado, la vicepresidenta Cristina Fernández de Kirchner identificó como “el primer desafío por venir” la reforma del sistema de salud. A partir de entonces, un proyecto elaborado por la Fundación Soberanía Sanitaria, encabezada por el viceministro de Salud bonaerense, Nicolás Kreplak, y colgado en internet desde antes de la asunción del gobierno del Frente de Todos tomó relevancia como la única referencia concreta de reforma. En ese texto se habla, justamente, de ir hacia un sistema “integrado”. 

Según el informe de Fundar, la estructura de descentralización del subsistema público nacional no cuenta con paralelos en otros modelos sanitarios de la región latinoamericana, incluso en países con estructuras federales de gobierno. Sin embargo, y a diferencia de la mayoría de ellos, el país parte de un piso de recursos y garantías poco equiparable, que supera en algunos casos las pautas establecidas en naciones desarrolladas (ver recuadro). 

Para Maceira, el Ministerio de Salud nacional debe “actuar como amalgama del modelo en su conjunto, funcionar como apoyatura técnica y financiador de última instancia, promoviendo la construcción de sistemas provinciales sustentables institucional y financieramente”. Para eso menciona como herramienta central fortalecer y dotar de carácter vinculante a las decisiones adoptadas por el Consejo Federal de Salud (Cofesa), el espacio que reúne a los ministerios provinciales de Salud bajo la órbita nacional. 

De todos modos, Maceira recalca que los cambios no pueden ser abruptos. “Una reforma sanitaria se implementa mientras el sistema se hace cargo de la atención de la salud y de la enfermedad de la población, y por tanto no puede generar incertidumbre sobre la cobertura presente —apunta—, sino certezas sobre el tránsito ordenado a un modelo más eficaz y equitativo”. 

DTC/WC