SEGUNDA OLA

Saturación del sistema sanitario y bioética: así se decide quién se queda con la última cama

La pandemia de coronavirus desafió la capacidad de los sistemas de salud en países de todo el mundo. En algunos casos, esta capacidad fue vencida y obligó a los cuerpos médicos a resolver quiénes debían recibir y quiénes no un recurso vital para superar la enfermedad, como los respiradores. Si bien no resulta algo nuevo para el personal de la salud, existe la necesidad de coincidir y evaluar un protocolo de acción en situaciones de asignación de recursos extremadamente escasos frente a la segunda ola de Covid-19.

Clínicas y hospitales están hoy en el límite de su capacidad para internar a los pacientes de COVID 19 y el sistema público llegó al récord de derivaciones. Por caso en la provincia de Buenos Aires ya comenzaron a activar el llamado “protocolo de última cama” para definir cómo actuar ante la emergencia y la falta de plazas, como anticipó elDiarioAr.

Según indicaron fuentes del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires a elDiarioAR, la creación de un protocolo para la asignación de recursos sanitarios en pandemia “está a cargo de los comités de ética de los hospitales. Son decisiones médicas y ellos tienen que participar de su formulación en función de cada realidad”, aseguraron mientras que lo que impulsan desde la cartera es “que estén formados los comités de ética de cada hospital y que trabajen sobre esta temática”.

En relación a la alta demanda hospitalaria y los numerosos pedidos de información, el Hospital de Clínicas comunicó este martes la situación crítica que están atravesando en sus Unidades de Terapia Intensiva. “El porcentaje total de ocupación en internación del 78% en tanto que en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) el porcentaje de ocupación llega al 100%. En ambos casos más del 60 % corresponde a COVID-19 y el resto a otras patologías, pudiendo contar con esta disponibilidad gracias a la decisión de postergar cirugías y otras cuestiones médicas no urgentes”, indicaron a través de un comunicado oficial.

Asimismo, hicieron visible una realidad que los argentinos esperaban que nunca llegara: la obligación a establecer en forma preventiva criterios para la clasificación de los pacientes críticos, “con el propósito de implementar una selección de aquellos que accederán en forma prioritaria a los recursos disponibles frente al agotamiento de estos”, dice el escrito.  

En este sentido, el Hospital de Clínicas “elaboró un protocolo que establece prioridades en base a criterios de evaluación y clasificación del paciente crítico valorando la gravedad y el pronóstico de reversibilidad de la amenaza para la vida del paciente, basándose en un juicio clínico”.

En diálogo con elDiarioAR, Martín Lerner, director de la División Jurídico Pericial del Hospital de Clínicas José de San Martín, explicó que este sistema ya se había trabajado “ante la primera ola de coronavirus siguiendo los ejemplos del resto de los países. Nos adelantamos y pensamos que si esto ocurría, teníamos que tener en claro los criterios para asignar los recursos cuando fueran escasos”. Gracias a distintas variables, “esto no lo tuvimos que aplicar; suponemos que fue porque no había circulación, traumatismos ni cirugías programadas”. Ahora, la segunda ola “nos agarra con el sistema de salud en marcha y con camas ocupadas por pacientes que no son postergables”.

Por esta razón, “pusimos en práctica el comité de selección de pacientes críticos que asigna el mejor recurso que se tiene para cada paciente en particular. Esto en el momento en que se acaban, porque los recursos son finitos. Si llegara a haber un lugar para tres pacientes, no hay manera de dividirlo. Esta selección para saber qué paciente va a ir 'primero' se tiene que hacer en base a un protocolo definido, que lo maneja un comité y le saca presión al médico tratante”.

Para responder a esta problemática, se creó este protocolo a través de iniciativa de la Asociación Médica del Hospital de Clínicas. “Nuestra responsabilidad es asignar los recursos en base a una serie de prioridades en relación a la mayor probabilidad de sobrevida de cada uno de los pacientes para lograr la mayor sobrevida global en la situación en que las demandas exceden los recursos”, explicó Lerner.

Desde la semana pasada, las autoridades de la Clínica Privada de Monte Grande anticipaban el colapso que atraviesan y que reflejaba con camas y respiradores en los pasillos de la institución. “Es una situación de estrés permanente y angustia para ambos lados: para el que está trabajando desde el lado de la clínica, como para la persona que padece la enfermedad”, advertía el CEO de la Clínica, Carlos Santoro.

Ahora, explicó a elDiarioAR que en su caso todavía no se vieron envueltos en el dilema de la reasignación de recursos entre distintos pacientes. “Lo que hacemos es cerrar la clínica cuando vemos que vamos a tener complicaciones con 'uno más': cerramos el ingreso y no dejamos que entren derivaciones de otros centros de menor complejidad”, aseguró.

Una guía para la elaboración de un protocolo

La necesidad de racionamiento y de elección entre pacientes frente a una escasez extrema de recursos ocurrió desde siempre, pero ante la actual crisis, se renueva la necesidad de reflexionar y generar recomendaciones que sean “justificables públicamente” y sirvan para elaborar guías concretas y aplicables a quienes deben ineludiblemente tomar las difíciles decisiones en la práctica. Con este objetivo, investigadores del CONICET, FLACSO y otras instituciones elaboraron una guía de recomendaciones como insumo para la discusión y confección de un protocolo para las instituciones de salud de la Argentina que fue publicada en septiembre del año 2020 para atajarse ante posibles complicaciones en el ámbito hospitalario.

La guía compartida por la Universidad de San Martín, fue producida por once investigadores que se enmarcan en el área de la bioética y provienen de diversas disciplinas, tales como la filosofía, el derecho y la medicina. El grupo se formó específicamente para la elaboración del documento a partir de la convocatoria de Eduardo Rivera López, investigador del Instituto de Investigaciones Filosóficas (IIF–SADAF/CONICET).

Meses después, los profesionales lamentan que no se haya tenido en cuenta aún el escrito en el que trabajaron de manera conjunta para dar respuesta a esta problemática que comienza a emerger en el país. Un escrito que podría ayudar a establecer criterios a nivel federal o de guía en los centros de salud y que está “más vigente que nunca”.

“Se acercó el documento hace unos días a la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) y lo están evaluando. Si lo consideran oportuno, suponemos que lo presentarán al ministerio de Salud. Nosotros no tenemos contacto directo con ellos. Lamentablemente el texto está absolutamente vigente justamente porque ahora sí tenemos un problema de saturación de salud y tomar decisiones. Cada hospital e institución toma las decisiones y si uno da un protocolo como este evita la fragmentación”, indicó Sol Terlizzi, investigadora de FLACSO y miembro del equipo, a elDiarioAR.

DOSSIER CUESTIONES BIOÉTICAS DE LA PANDEMIA COVID-19 by Ana Breccia on Scribd

Aunque destacaron que sus recomendaciones se encuentran abiertas al debate, a la hora de elaborar la guía los investigadores consideraron varios criterios.

En primer lugar, ponderaron el de maximizar la cantidad de vidas salvadas. En segundo lugar, desestimaron el sistema de puntaje en el que se enaltecen parámetros como expectativa de vida a corto y largo plazo, y la edad. Este último parámetro, explicaron, solo es recomendable como criterio de discernimiento entre pacientes geriátricos y pediátricos, pues existe una diferencia muy significativa entre la expectativa de vida a largo plazo.

Los investigadores clasificaron las decisiones en dos grandes grupos: el de asignación de recursos, por un lado; y el de reasignación, por el otro. A su vez, plantearon una clasificación estándar en tres tipos de pacientes, divididos en grupos de colores: rojo, amarillo y azul. Dentro del grupo rojo se encuentran los pacientes que tienen una alta probabilidad de sobrevida con un recurso. En el amarillo la probabilidad es un poco menor y en el azul es muy baja.

En el caso de existir más de un paciente de la misma categoría para un mismo recurso, la asignación deberá decidirse mediante un método aleatorio.

WC